Biuletyn Informacji Publicznej

Menu główne

Zawartość podstrony

8 września 2011 09:39 | wersja 1 | Ten dokument ma 0 załączników 0

Zgłoszenie zamiaru głosowania korespondencyjnego

ZGŁOSZENIE ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO


Urząd Miasta i Gminy
W Skaryszewie
ul.Słowackiego 6
26-640 Skaryszew


Oznaczenie wyborów których dotyczy zgłoszenie:

1. Wybory do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i Senatu Rzeczypospolitej Polskiej;*
2. Wybory do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej;*
3. Wybory do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej;*

1. Nazwisko i imię(imiona) ………………………………………………………

2. Imię Ojca …………………………… 3. Data urodzenia ……………………..

4. Numer ewidencyjny PESEL ……………… wyborcy niepełnosprawnego

5. Oświadczam, że jestem wpisany do rejestry wyborców na terenie Gminy Skaryszew w miejscowości ………………………………………..

6. Adres stałego zamieszkania na który ma być wysłany pakiet wyborczy:

…………………………………………………………………………………….

…..……………………………..
(podpis)


Załącznik
Kopia aktualnego orzeczenia lekarskiego orzekającego ustalenie stopnia niepełnosprawności.


*właściwe podkreślić
 

Biuletyn Informacji Publicznej — Urząd Miasta i Gminy w Skaryszewie

Logowanie