Biuletyn Informacji Publicznej

Menu główne

Zawartość podstrony

13 października 2014 15:11 | wersja 1 | Ten dokument ma 0 załączników 0

Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w wyborach do organów jednostek samorządu terytorialnego

Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych,

w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw, rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborów wójtów, burmistrzów i prezydentów miast,(określenie wyborów)zarządzonych na dzień 16 - 11 - 2014 r.

Nazwa komitetu wyborczego

Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuje (zaznaczyć właściwe) pełnomocnik wyborczy

osoba upoważniona przez pełnomocnika

wyborczego

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji
Imię Drugie imię Nazwisko
Adres

zamieszkania:

Powiat Gmina Miejscowość
Ulica Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta Kod

pocztowy

-
Numer ewidencyjny PESEL Numer

telefonu

Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w
Nazwa

miasta/gminy

Wykaz kandydatów na członków komisji
Obwodowa Komisja Wyborcza nr

w
Imię Drugie imię Nazwisko
Adres

zamieszkania

Gmina Miejscowość

Ulica
Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta Kod

pocztowy

_
Numer ewidencyjny

PESEL

Numer

telefonu

Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.

Skaryszew, dnia ..............................2014 r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

Skaryszew, dnia ..............................2014 r. .....................................................

(miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

UWAGA:

- pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba może zgłosić tylko po jednym kandydacie do każdej obwodowej komisji wyborczej na obszarze okręgu wyborczego, w którym została zarejestrowana zgłoszona przez niego lista kandydatów na radnych lub zarejestrowany został kandydat na wójta (burmistrza, prezydenta miasta);

- osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego, dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).;

- w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.

Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie
Data zgłoszenia _ _ 2 0 Godzina zgłoszenia :

.........................................................................................

(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

Biuletyn Informacji Publicznej — Urząd Miasta i Gminy w Skaryszewie

Logowanie